Spesialenheten publiserer vedtak i alle saker hvor noen er død eller alvorlig skadet i sammenheng med politiets tjenesteutøvelse. I tillegg vil vedtak ut i fra en konkret vurdering kunne bli publisert i saker av allmenn interesse. Vedtakene blir publisert i anonymisert form.

Siden er under oppdatering.

 

Melding til AMK-sentralen

Sak 11105981, vedtaksdato 14.09.2011

En person fikk et illebefinnende, og slektninger ringte 113. Det var flere samtaler mellom As slektninger og AMK-sentralen. Det ble ikke sendt ambulanse til umiddelbart, og kommunikasjonen mellom operatører ved AMK-sentralen og slektningene var av en slik karakter at AMK valgte å be om bistand fra politiet. Politiet ankom adressen før ambulansepersonellet. Det oppsto en fysisk konfrontasjon mellom politiet og tre av slektningene på utsiden av leiligheten, før politiet tok seg inn. Inne i leiligheten iverksatte politiet livreddende førstehjelp, og ba om at ambulansepersonell skulle komme omgående. Ambulansepersonellet konstaterte raskt at A var død.

Ved brev av 6. januar 2010 anmeldte advokatfullmektig Shahzad Nazir, på vegne av As etterlatte, Oslo Universitetssykehus HF, ansatte ved AMK-sentralen, ambulansepersonell og ansatte i politiet.

 

 

Anmeldelsen:

 

Den 3. januar 2010 ca kl 1130 fikk A et illebefinnende. Hun befant seg i sin datter og svigersønns leilighet i […]. Slektninger som befant seg på Bjerke i Oslo ble varslet, og disse ringte 113. Det var flere samtaler mellom As slektninger og AMK-sentralen. Det ble ikke sendt ambulanse til […] umiddelbart, og kommunikasjonen mellom operatører ved AMK-sentralen og slektningene var av en slik karakter at AMK valgte å be om bistand fra politiet. Politiet ankom adressen før ambulansepersonellet. Det oppsto en fysisk konfrontasjon mellom politiet og tre av slektningene på utsiden av leiligheten, før politiet tok seg inn. Inne i leiligheten iverksatte politiet livreddende førstehjelp, og ba om at ambulansepersonell skulle komme omgående. Ambulansepersonellet konstaterte raskt at A var død.

 

Anmeldelsen gjelder at AMK-sentralen ikke sendte ambulanse umiddelbart. Ved å kontakte politiet ble redningsarbeidet ytterligere forsinket. Ambulansepersonellet som ankom hevdes videre å ha utvist uforstand ved at de på stedet brukte lang tid, og ikke tok med adekvat utstyr inn i leiligheten. Forholdene er anført å innebære at det er utvist grov uforstand i tjenesten, jf. straffeloven § 325, første ledd nr. 1 og tjenesteforsømmelse, jf. straffeloven § 324.

 

Den 3. februar 2010 besluttet Riksadvokaten at Spesialenheten for politisaker skulle ha ansvaret for etterforsking og påtaleansvar for saken mot Oslo Universitetssykehus HF og ansatte der, jf. straffeprosessloven § 59 og påtaleinstruksen § 34-9. 

 

Anmeldelsen mot politiet er behandlet i Spesialenhetens sak 10167479.

 

 

Spesialenhetens etterforsking:

 

Spesialenheten har gjennomført avhør av til sammen 17 personer. Av disse er syv ansatte ved AMK. Fire av disse har hatt status som mistenkte. Dette er ressurskoordinator B, medisinsk operatør C, medisinsk operatør D og medisinsk operatør E.

 

Seks vitner er pårørende av avdøde, og har hatt status som fornærmede. Videre er det gjennomført avhør av to av ambulansearbeiderne som kom til stedet, begge med status som vitner. I tillegg er to vitner uten tilknytning verken til Oslo Universitetssykehus HF eller til avdøde avhørt. Fem polititjenestemenn er avhørt med status som mistenkt i sak 10167479. Kopi av disse avhørene er lagt inn i denne saken. 

 

Spesialenheten har også mottatt en rapport, utarbeidet i anledning saken, av lokalt tillitsvalgt fra Norsk Sykepleierforbund, F.

 

Det ble gjennomført obduksjon av avdøde. Spesialenheten har innhentet foreløpig obduksjonsrapport datert 5. januar 2010, og endelig obduksjonsrapport datert 20. april 2010. Videre har de pårørende anmodet om, og samtykket i, at Spesialenheten innhentet trafikkdata fra åtte telefonnumre de benytter. Trafikkdata er innhentet for disse åtte numrene for tidsperioden 3. januar 2010 kl 1100 – 1300.

 

Videoopptak tatt av et vitne til hendelsen, og som er lagt ut på VGTV, er innhentet.

 

Spesialenheten har innhentet lydopptak fra AMK av alle samtaler som fant sted i anledning hendelsen. Dette inkluderer samtaler mellom pårørende og de medisinske operatørene, samtaler mellom medisinske operatører og politiet, samtaler mellom ressurskoordinator og ambulansene, og samtaler mellom ressurskoordinator og politiet. Tilsvarende er lydopptak fra politiets operasjonssentral innhentet. Skriftlige logger fra AMK-sentralen og fra politiets operasjonssentral er innhentet. 

 

Videre er innhentet kopi av brev fra Oslo Universitetssykehus HF til Helsetilsynet i Oslo og Akershus (Fylkeslegen) av 22. januar 2010 med vedlegg. Blant vedleggene er utdrag fra Medisinsk Indeks ”Mottak av nødmelding”, Instruks ved ambulanseoppdrag med økt risiko utarbeidet av Ullevål Universitetssykehus, utskrift av AMIS-hendelse 2638494, kopi av risikoanalyse (ROS) datert 24. november 2009, utarbeidet i forbindelse med ombyggingsarbeidene ved AMK, samt egenrapporter fra de tre medisinske operatørene, som på ulike måter var involvert i hendelsen.

 

I tillegg har Oslo Universitetssykehus HF den 5. mars 2010 oversendt en rekke dokumenter som var etterspurt av Spesialenheten vedrørende blant annet oppringninger til/fra AMK i det aktuelle tidsrommet, vaktlister og retningslinjer for bemanning ved AMK.

 

Statens Helsetilsyn har behandlet saken og vurdert spørsmål om påtale i medhold av helsepersonelloven. Dokumentene i tilknytning til dette er innhentet og gjennomgått.

 

Spesialenheten har også innhentet kopi av straffsaksdokumentene i Oslo politidistrikts sak med anmeldelsesnummer 11101353, som gjelder anmeldelse fra polititjenestemennene mot enkelte pårørende for å ha hindret dem i tjenesteutøvelsen. Videre er innhentet kopi av dokumentene i sak med anmeldelsesnummer 11101422 som er en undersøkelsessak vedrørende dødsfallet. 

 

 

 

Nærmere om sakens faktum:

 

Søndag 3. januar 2010 ca kl 1130 fikk A et illebefinnende. Hun befant seg da i en leilighet i […] i Oslo. Leiligheten som ligger i første etasje er eid av hennes datter G og svigersønnen H. De var til stede i leiligheten sammen med sine tre mindreårige barn.

 

Ifølge forklaring fra de pårørende forsøkte ett av barna å ringe 113, uten at anropet ble besvart. AMK-sentralen har ikke registrert en slik oppringning. Trafikkdata fra 3. januar 2010 mellom kl 1100 og 1300 fra telefonnumre oppgitt av de pårørende viser heller ikke at en slik oppringning fant sted.

 

Barnet ringte deretter sin onkel I, som bor på Bjerke i Oslo. Han og familien bestemte seg umiddelbart for å kjøre ned til […]. Til stede sammen med I var hans kone J og deres barn K og L. Før de satte seg i bilen for å dra ringte L 113. Hennes anrop ble besvart av AMK kl 11:31:57.

 

G og Js bror M som bor på Stovner ble også kontaktet. Han satte seg i bilen sammen med sin familie, og kjørte mot […].

 

Da bilen med I og hans familie ankom […], gikk J og K inn i leiligheten, mens I ble stående på utsiden og vente på ambulanse. G har i avhør forklart at hennes mor fremdeles levde da politiet ankom leiligheten. H har forklart at da K kom inn i leiligheten, tok han pulsen til sin bestemor, og sa til de andre at ”hun lever”. K har, ifølge de pårørendes forklaringer, utdannelse innen helsefag. J har også forklart at K tok pulsen, og hun har forklart at A pustet på dette tidspunktet. Det ble ikke iverksatt livreddende førstehjelp fra de pårørendes side.

 

Om AMK

AMK er organisatorisk underlagt prehospitalt senter ved Oslo Universitetssykehus HF. AMK ledes av avdelingsleder N. To assisterende avdelingsledere er underlagt N, og underlagt dem er 12 operasjonsledere, som går i turnus og leder de enkelte vaktsettene. AMK i Oslo har også ansvar for Akershus. På dagtid i helgene er standard bemanning på et vaktsett fire medisinske operatører, tre ressurskoordinatorer og en vaktleder. De medisinske operatørene har utdannelse som sykepleiere. De besvarer anropene som kommer inn på 113, og foretar en faglig vurdering av hvordan oppdraget bør løses. I flere år har AMK vurdert at de har hatt en underbemanning, og har meldt inn behov for flere ansatte. I 2009 ble det bevilget 12 nye stillinger. Avdelingssjef N har forklart at det totalt var ansatt 37 medisinske operatører i januar 2010. Det var 6 medisinske operatører som begynte opplæringsperioden 1. januar 2010, og som ikke var ferdig utlært pr. 3. januar 2010.

 

Det er utarbeidet en medisinsk indeks, som blant annet regulerer standard rutiner de medisinske operatørene skal følge ved besvaring av henvendelser. Av medisinsk indeks fremgår at operatøren skal ha fokus på å få avklart hva som har skjedd, hvor hendelsen har funnet sted og få avklart om innringer befinner seg sammen med den tilskadekomne. Det fremgår også at dersom det kommer frem opplysninger om at pasienten har besvimt/falt om, skal det trykkes rød respons (høyeste hastegrad) og gis tilbakemelding om at det sendes ambulanse umiddelbart. I en slik situasjon skal det stilles spørsmål med tanke på å avklare om pasienten puster. Dersom innringer befinner seg sammen med pasienten skal det gis veiledning i livreddende førstehjelp i påvente av at ambulanse ankommer.

 

Ressurskoordinatorene har ansvar for hver sine geografiske områder og har ansvar for tilordning av de tilgjengelige ressursene basert på de medisinske beslutningene som blir tatt av de medisinske operatørene. Ofte vil det også være ressurskoordinatorene som har kontakten med de andre nødetatene. I januar 2010 var det ansatt 22 ressurskoordinatorer ved AMK, og de fleste arbeidet i 100% stillinger.

 

Avdelingsleder N har forklart at det er den enkelte vaktleder som har ansvar for å sørge for innkalling av vikarer ved eksempelvis sykefravær. Han har videre forklart at i 2009 hadde man et gjennomsnittlig sykefravær ved AMK på ca 20%. Dette har blitt redusert til ca 11,5% pr. juni 2010. AMK har få vikarer som kan tilkalles. I praksis har det vist seg vanskelig å få inn vikarer på kort varsel, hvilket innebærer at vaktleder ofte har måttet tre inn i rollen til den som er fraværende.

 

I perioden desember 2009 til januar 2010 fant det sted en ombygging av AMK-sentralen i Oslo/Akershus. Ombyggingen hadde sammenheng med innføring av nytt nødnett. Dette innebar blant annet at ressurskoordinatorene i ombyggingsperioden fysisk var plassert i et annet rom enn de medisinske operatørene. Alle ansatte ved AMK som har vært avhørt av Spesialenheten har forklart at dette var en ulempe. Vanligvis, når de befinner seg i samme rom, skjer mye av kommunikasjonen non-verbalt. Dette var ikke mulig i byggeperioden.

 

Det ble foretatt en risikoanalyse høsten 2009 i forbindelse med den forestående ombygging av AMK-sentralen. Det ble besluttet å innføre et chatte-program som skulle avhjelpe den non-verbale kommunikasjonen og det var dessuten enighet om at det var spesielt viktig i ombyggingsperioden at vaktleder ikke måtte fylle andre roller som medisinsk operatør eller ressurskoordinator under vakten. I praksis var dette vanskelig, idet det blant annet ved sykefravær var problematisk å få fylt opp vaktene. På den aktuelle vakten 3. januar 2010 var det sykefravær. Det innebar at vaktleder O måtte tre inn i rollen som ressurskoordinator. Alle avhørte har gitt uttrykk for at chatte-programmet ikke fungerte særlig godt i praksis.

 

Samtlige ansatte har videre forklart at denne aktuelle vakten var uvanlig hektisk. Av rapport fra den tillitsvalgte fremgår at det var 158 telefoner og radioforbindelser i tidsperioden 10:45 – 12:00, det ble påbegynt 67 oppdrag i perioden 10:45 til 12:00 og i løpet av vakten var det 39 akuttoppdrag og 44 hasteoppdrag. Medisinsk operatør C, som besvarte den første henvendelsen fra de pårørende hadde tidligere samme morgen først besvart et anrop fra en mor som hadde funnet sin 13 år gamle sønn død i huset, og deretter vært involvert i et oppdrag hvor ambulanse ble sendt på akuttoppdrag til en familie som opplevde at en 9 dager gammel baby døde.

 

Ansatte ved AMK og ambulansetjenesten opplever jevnlig hendeler som er psykisk og emosjonelt krevende å håndtere. Av den grunn har man en kollegastøtteordning, og man forsøker å gjennomføre debrief for personell som har vært involvert i slike hendelser. C var i en debriefing sammen med involvert ambulansepersonell, etter hendelsen med den 9 dager gamle babyen, men ble hentet ut av debriefingen før den var ferdig, fordi arbeidstrykket på de tre andre medisinske operatørene var meget høyt. Det første anropet han mottok, etter å ha kommet inn igjen på AMK-sentralen, var fra L.

 

Den første samtalen

Samtalen begynte kl 11:31:57, og varte i ca 1 minutt og 40 sekunder. I løpet av samtalen snakket først L, og deretter hennes far I i telefonen. L forklarte innledningsvis at de trengte en ambulanse til […]. Operatøren spurte deretter hva som hadde skjedd der, og hun svarte ”det gjelder bestemoren min, hun har – det har skjedd noe med henne”. Så overtok I telefonen.

 

Han sa ”kan du komme til […] med en gang”. Medisinsk operatør C spør om nummeret og etasje. Operatøren gjentok så spørsmålet om hva som hadde skjedd, og I svarte ”det er svigermoren min – det er veldig dårlig”. Operatøren spør om hun er bevisstløs, og han svarer ”Ja, de ringte meg med en gang. Kom med en gang, vær så snill”. Operatøren sier at de er på vei til å komme, men må vite mer om hva som har skjedd. I svarer da at han bor på Bjerke, og litt etterpå at ”hun er dårlig, veldig dårlig”, og like etter ”besvimt”.

 

C ba på dette tidspunktet I om å ”roe seg”. I svarte med å si ”slutt og mas, bare send en jævla forpult ambulanse”, hvorpå C svarte: ”det er ikke det det heter”. Like etter avsluttet I samtalen.

 

C opprettet en AMIS-melding i forbindelse med hendelsen. Etter at samtalen ble avsluttet trykket ikke C for ambulanseoppdrag. Han tok i stedet et annet anrop som var på vent.

 

Den andre samtalen

I ringte på nytt til 113 kl 11:35:21. C har forklart at han så på skjermen at oppringningen kom fra samme mobiltelefonnummer som samtalen noen minutter tidligere. Han var da ferdig med den mellomliggende samtalen. Han har forklart at i og med at han følte han hadde kommunisert dårlig med innringer, mente han at det kunne være fornuftig om medisinsk operatør D fulgte opp oppdraget. Han ba henne derfor besvare henvendelsen. Hun tok samtalen, og hentet opp AMIS-hendelsen C hadde opprettet.

 

I samtalen spurte I først om de hadde sendt ambulanse til […]. I og med at D ikke hadde hørt forrige samtale, kunne hun ikke svare på dette med det samme. I sa da at ”det ligger en eldre kvinne å dø”, og litt senere ”hun har hjerte, og karsykdom. Hun har kollapset.” D har forklart at hun da tilføyde i AMIS-hendelsen: ”Dame kollapset”, og trykket rød responsknapp for å sende ambulanse på akuttoppdrag.

 

D spurte så om damen pustet. I sa at han ikke befant seg der nå, men i en bil. D spurte hvem som var på adressen. I sa da at hele familien var der, men at de ikke hadde mobil. Han var meget opphisset på dette tidspunktet. D ba ham roe seg ned. I avsluttet samtalen med å rope ”hold kjeft”.

 

Den tredje samtalen:

Medisinsk operatør C ringte opp til I kl 11:36:55. Det var mye gråt og skrik i bakgrunnen, og en som sa ”kan du sende, Tøyen, Tøyen”?. C sa da: ”nå må du ta det med ro skal jeg kunne hjelpe deg”, og ”hører du ikke hvordan du oppfører deg?”. Igjen spør innringer om AMK har sendt ambulanse. Dette besvares ikke fra C.

 

I kom etter dette med en rekke ukvemsord mot C. C svarer med å henvise til at politiet vil bli sendt til stedet.

 

Avslutningsvis i samtalen uttaler I;  ”hvis hun er død, er du død”, og ”hun ligger uten puls”. Denne samtalen ble avsluttet kl 11:39:35.

 

Samtale AMK – ambulanse 5-8:

Ambulanse 5-8 ble kl 11:37:53 bedt om å dra til […]. Meldingen gikk ut på at det befant seg en bevisstløs person der.

 

Samtale AMK – politiet:

Kl 11:39.15 ringer AMK til politiet første gang. Det er medisinsk operatør E som ringer. Hun hadde da sittet på medlytt til deler av samtalene.

 

E forklarte politiets operasjonssentral at det var blitt skreket en rekke ukvemsord og drapstrusler til ansatte ved AMK, og at vedkommende hadde en syk svigermor. Hvor syk pasienten var ble imidlertid ikke formidlet til politiet. E spurte dog om politiet hadde anledning til å sende patruljen til stedet raskt.

 

Ny samtale AMK – ambulanse 5-8:

Ambulansen ble kl 11:39:15 orientert om at AMK ville varsle politiet, og at ambulansen burde vurdere å vente med å kjøre frem. P, som kjørte i ambulansen, har forklart at i samtale med AMK ble de orientert om at den første som kom frem til adressen skulle tas.

 

Både ambulanse 5-8 og ambulanse 5-6 var i området. De plasserte seg begge i […], mens de ventet på at politiet skulle ankomme.

 

I mellomtiden var det ytterligere samtaler mellom pårørende og AMK, hvor de pårørende var meget oppbrakte, kom med trusler og ukvemsord og etterlyste ambulanse. Ansatte ved AMK sa til innringerne at de ikke kunne oppføre seg slik og at politiet var varslet.

 

Politiets operasjonssentral gav oppdrag til en patrulje om å kjøre til […] kl 11:43, og de første politipatruljene ankom ca kl 11:50. Etter at politiet ankom, opptrådte tre av de pårørende slik overfor politiet at de fysisk ble tatt hånd om. Dette er nærmere behandlet i Spesialenhetens vedtak i sak 10167479. Første politipatrulje tok seg inn i leiligheten og satte i gang livreddende førstehjelp ca kl 11:52, mens ambulansearbeiderne gikk inn i leiligheten ca kl 11:56. Politibetjent Q, som var den første som fikk befatning med pasienten, har tidligere arbeidet som ambulansearbeider. Hun har forklart at hun øyeblikkelig forsto at pasienten hadde hjertestans. Ambulansearbeiderne fortsatte forsøk på gjenopplivning da de ankom.

 

Anmeldelsen retter seg også mot ambulansearbeiderne. Det er særlig pekt på at de ikke skyndte seg inn i leiligheten, da de til slutt ankom, men snarere kom slentrende med blant annet hendene i lommene. P og R, som var to av ambulansearbeiderne som kom til stedet, har forklart at de hadde lite forhåndsinformasjon før de gikk inn i leiligheten. På vei inn ble de fortalt at det dreide seg om hjertestans. De snudde da og tok med hjertestarter, akuttkoffert og oksygen fra ambulansen. Ingen av dem mener de hadde lavere tempo enn normalt. R har tilføyd at det var veldig glatt på stedet, i tillegg til mange mennesker og amper stemning som også begrenset muligheten for høyere tempo.

 

Den rettsmedisinske undersøkelsen:

Den rettsmedisinske undersøkelsen har konkludert med at dødsårsaken antas å skyldes sykelige forandringer i hjertet, som enten kan ha medført akutt hjertesvikt eller en akutt hjerterytmeforstyrrelse.

 

Det fremgår ikke av den rettsmedisinske undersøkelsen om livet til pasienten kunne vært reddet dersom livreddende førstehjelp hadde blitt påbegynt tidligere, fra enten de pårørende eller ved at politiet og/eller ambulanse hadde kommet frem tidligere.

 

Det er uklart på hvilket tidspunkt pasienten sluttet å puste og ikke hadde puls. K, som ifølge de pårørendes forklaringer, skal ha kjent puls da han undersøkte dette, ønsker ikke å forklare seg for Spesialenheten. Det er uklart nøyaktig hvilket klokkeslett han ankom leiligheten etter å ha kjørt ned fra Bjerke sammen med familien sin. Basert på politibetjent Qs forklaring legger Spesialenheten til grunn at A senest da politibetjent Q ankom leiligheten ca kl 11:52 hadde sluttet å puste og var uten puls.

 

 

Spesialenhetens vurdering

 

Saken er vurdert i forhold til helsepersonelloven § 67, straffeloven § 324 og straffeloven § 325, første ledd nr. 1

 

Helsepersonelloven § 67

 

Straffebestemmelsen i helsepersonelloven § 67 har følgende ordlyd:

 

”Den som forsettlig eller grovt uaktsomt overtrer eller medvirker til overtredelse av bestemmelser i loven eller i medhold av den, straffes med bøter eller fengsel i inntil tre måneder.

 

Offentlig påtale finner sted hvis allmenne hensyn tilsier det, eller etter begjæring fra Statens helsetilsyn”

 

Om den nærmere forståelsen av bestemmelsen, er følgende uttalt i Befring m.fl ”Helsepersonelloven – med kommentarer” 2. utg. fremgår følgende i kommentarene til § 67 på side 287:

 

”Bestemmelsen er en videreføring av straffebestemmelser i tidligere lovgivning, men muligheten til å benytte straff ved overtredelser av denne loven er blitt begrenset. Begrensningen ble tatt inn i loven etter innspill fra Riksadvokaten. Begrunnelsen er behovet for skille mellom de overtredelser og pliktbrudd som naturlig hører under tilsynsmyndighetenes ansvar, og de mer klanderverdige forhold som bør foranledige en påtalemessig oppfølgning. Etter tidligere lovgivning omfattet straffebestemmelsen alle pliktbrudd etter loven uten krav om kvalifisert skyld.”

 

Videre fremgår følgende på side 288, der det tosporede systemet beskrives:

 

”At det er et særskilt administrativt system for oppfølgning av helsepersonell, vil være et argument for å utvise en viss tilbakeholdenhet med å anvende straff. Dette kan tale for at straff forbeholdes de klanderverdige og grove overtredelser, der det som regel også innebærer overtredelse av straffelovens bestemmelser. I de saker som forutsetter medisinske eller helsefaglige vurderinger, kan det være hensiktsmessig at Helsetilsynet bidrar med dette, evt. før saken oversendes til påtalemyndigheten.”

 

Både medisinske operatører og ambulansearbeidere er underlagt bestemmelsene i helsepersonelloven ved utøvelsen av yrket. Loven angir adferdsnormer, og brudd på bestemmelsene kan gi grunnlag for straffansvar.

 

Det følger av helsepersonelloven § 4, første ledd følgende:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.”

 

Ved den nærmere fastsettelsen av normen for faglig forsvarlig adferd vil retningslinjene som fremkommer i medisinsk indeks være retningsgivende.

 

Medisinske operatørers handlemåte ved anrop til 113 er beskrevet i Norsk Indeks for Medisinsk Nødhjelp hvor det fremgår at ved anrop skal medisinsk operatør blant annet:

 

Avklare innringers problem, deriblant om det er behov for medisinsk nødhjelp.

Avklare vitalfunksjoner (ABC) hos pasienten.

Gi rådgivning og instruksjon av innringer så lenge det er nødvendig, og ved behov opprettholdes kontakt med innringer til ambulanse er fremme.

Fastsette respons og hastegrad, og legge det inn som tiltak i AMIS så raskt som mulig.

Slå opp Indeks på relevant oppslag, og foreta utspørring i henhold til dette.

Avklar korrekt adresse til stedet hvor pasienten befinner seg.

Avklar eventuell risiko.

 

At helsehjelpen skal være omsorgsfull innebærer blant annet at helsepersonellet skal vise respekt, innlevelse, vennlighet og omtanke ved ytelse av helsehjelp både til pasienter og pårørende. Mennesker som kontakter AMK befinner seg ofte i krisesituasjoner hvor de har opplevd at andre mennesker – og ofte pårørende – har kommet i en helsesituasjon hvor det er behov for akutt hjelp. Dette er de ansatte ved AMK klar over, og de er skolert nettopp med tanke på kommunikasjon med mennesker i krisesituasjon for likevel å få nødvendige opplysninger fra innringere til å treffe forsvarlige medisinskfaglige vurderinger.

 

I nærværende sak, har Statens helsetilsyn i brev av 5. juli 2010 til Spesialenheten for politisaker besluttet ikke å begjære offentlig påtale. Det må derfor tas stilling til om ”allmenne hensyn” tilsier at det tas ut påtale.

 

Selv om påtalemyndigheten ikke er bundet av Statens Helsetilsyns syn på påtalespørsmålet, har Riksadvokaten både i Rundskriv 5/2001 og i klagesak 3684/07-63 uttalt at likevel er det klart at tilsynsmyndighetens faglige vurdering normalt må tillegges betydelig vekt.

 

Straffeloven §§ 324 og 325

 

For at straffeloven § 325, første ledd nr. 1 om grov uforstand i tjenesten skal komme til anvendelse har Høyesterett uttalt at det kreves ”en kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet”. Det er ofte vist til avgjørelse inntatt i Rt. 1986 s. 670. Høyesterett har videre i en avgjørelse inntatt i Rt. 1995 s. 1195 uttalt at det må være et spillerom før man konstaterer at dårlig utførelse av arbeidet representerer en straffbar handling.

 

Ved vurderingen av om de ulike tjenestemenns handlinger innebærer at det er utvist grov uforstand og/eller tjenesteforsømmelse, vil et utgangspunkt være om tjenestemennene har opptrådt i samsvar med det regelverk som fastsetter hvorledes tjenestehandlingene skal utføres.

 

Spesialenhetens vurdering av spørsmålet om mulig straffansvar for enkeltpersoner

 

Basert på de opplysningene som har kommet frem under etterforskingen, har Spesialenheten vurdert om handlemåten til særlig C, men også  D og E kan innebære at de har handlet på et vis som kan medføre straffansvar.

 

Ressurskoordinator B er også avhørt som mistenkt i saken. Han hadde ingen direkte dialog med innringerne, og det var heller ikke han som først orienterte politiet. Hans forhold anses etter dette ikke å kunne innebære overtredelse av verken helsepersonelloven eller straffelovens bestemmelser.

 

Ambulansearbeiderne er avhørt som vitner i saken. Bakgrunnen er at de ble bedt om å vente med å kjøre frem og gå inn i leiligheten til politiet hadde sikret stedet. De kan ikke klandres for at dette tok tid. Etterforskingen har ikke avdekket at deres opptreden, når de først kom frem til […], innebar avvik fra forsvarlig eller omsorgsfull

handlemåte.

 

C, D og E hadde vært på en arbeidskrevende vakt i flere timer.

I utgangspunktet må det forventes at medarbeidere ved AMK arbeider profesjonelt også under høyt arbeidspress. Spesialenheten legger likevel, på bakgrunn av opplysningene fremkommet under etterforskingen, til grunn at arbeidsbelastningen var høyere enn normalt denne dagen.

 

Det er Cs handlemåte som i størst grad avviker fra kravene til forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Samtidig var det han som hadde hatt størst samlet belastning tidligere under vakten, med både høyt arbeidspress og to krevende hendelser tidligere på dagen.

 

Sett på bakgrunn av at det skal utvises en viss tilbakeholdenhet med å anvende straff for overtredelse av helsepersonellovens bestemmelser, at Statens helsetilsyn ikke begjærer påtale, og tilsynsmyndighetens faglige vurdering normalt bør tillegges betydelig vekt, samt de konkrete omstendighetene som er nevnt ovenfor, finner Spesialenheten ikke at allmenne hensyn krever at det reageres med straff etter helsepersonelloven.

 

En nærmere vurdering av spørsmålet om mulig straffansvar følger nedenfor.

 

Medisinsk operatør Cs opptreden:

 

Ved den første innringningen kl 11:31:57 fikk medisinsk operatør C raskt opplysning om adressen, og det kom frem at pasienten var ”veldig dårlig” og at hun var ”bevisstløs”. Det fremgår av lydloggen at kommunikasjonen mellom I og C var krevende. Dels synes de å ha vanskeligheter med å forstå hverandre, og dels gikk samtalen, særlig mot slutten, over til en diskusjon om språkbruk i stedet for pasientens helsetilstand. C har forklart at han mot slutten av samtalen oppfattet at de sa at ”hun gråter”, og han trodde da at pasienten gråt, hvilket han oppfattet som et godt tegn.

 

Medisinsk operatør Cs opptreden i den første telefonsamtalen var etter Spesialenhetens vurdering ikke i tråd med retningslinjene gitt i Medisinsk Indeks. Han fikk informasjon om at pasienten var besvimt. Til tross for dette trykket han ikke inn rød respons-knapp. Dermed ble ressurskoordinator ikke gitt i oppdrag å sende ambulanse til stedet. Han hadde anledning til å ringe opp igjen nummeret dersom han mente å ha behov for ytterligere informasjon for å treffe en beslutning, men unnlot å gjøre dette.

 

Videre ba han kollegaen D ta neste oppringning fra samme nummer. Konsekvensen av dette var at hun måtte stille flere av de samme spørsmålene om igjen, fordi hun ikke hadde lyttet til første samtale. Dette frustrerte de pårørende, og eskalerte konfliktnivået.

 

I stedet for å beslutte å sende ambulanse når han fikk opplysninger om at pasienten hadde besvimt og samtidig informere de pårørende om at ambulanse var på vei, gikk han nokså raskt inn i en diskusjon med de pårørende om deres ordbruk.

 

Statens Helsetilsyn har i sin påtalevurdering gitt uttrykk for at Cs yrkesutøvelse utgjør et avvik fra kravet i helsepersonelloven § 4 til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp. På bakgrunn av de momenter som er nevnt ovenfor deler Spesialenheten denne vurderingen.  Statens Helsetilsyn har likevel uttalt at avviket ikke er så markant at det gir grunnlag for å begjære påtale.

 

Etter en samlet vurdering finner Spesialenheten at C ikke har overtrådt straffeloven §§ 325, første ledd nr. 1 eller § 324. I utgangspunktet kan det rettes kritikk mot hans vurdering av ikke å trykke rød responsknapp basert på opplysningene han hadde mottatt, eller alternativt øyeblikkelig ringt tilbake dersom han mente han hadde behov for ytterligere opplysninger. Hans håndtering av samtalen avviker fra alminnelig god faglig og omsorgsfull opptreden. Ved den konkrete vurderingen av spørsmålet om straffansvar må det imidlertid også legges vekt på at C rett forut hadde opplevd to hendelser i arbeidssituasjonen som fremstår å ha vært mentalt og emosjonelt krevende. Det må videre legges vekt på at innringerne fremsto svært krevende og lite løsningsorienterte. 

 

Medisinsk operatør Ds opptreden:

Da D besvarte den andre oppringen fra de pårørende, var det allerede etablert et konfliktnivå gjennom den første samtalen. Ved at hun ikke hadde deltatt i denne, kan hun ikke bebreides for at hun måtte gjenta enkelte spørsmål som tidligere var stilt.

 

Så snart hun fikk opplysninger om at pasienten hadde kollapset, skrev hun dette inn i AMIS, og trykket på rød responsknapp. Dette fremstår som en korrekt faglig forsvarlig vurdering. Hun spurte også om hvem som var på adressen. Hadde D fått informasjon fra I om hvilket telefonnummer hun kunne ringe til, ville dette ha satt henne i stand til å forsøke å kontakte pårørende på stedet, for å kunne gi veiledning i livreddende førstehjelp. Hun fikk imidlertid ikke slik informasjon. Dette kan heller ikke bebreides D og hennes måte og kommunisere med innringer på.

 

I ny samtale kl 11:40:30 med L orienterte hun om at ambulanse var på vei. Selv om D også gikk i diskusjoner med innringerne knyttet til språkbruk i flere samtaler, lyktes hun i større grad enn C med å motta og formidle informasjon.

 

Statens Helsetilsyn har vurdert det slik at også medisinsk operatør Ds yrkesutøvelse utgjør et avvik fra kravet til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, men har heller ikke for D funnet at avviket er så markant at det gir grunnlag for å begjære påtale. Basert på de momenter som er beskrevet ovenfor, slutter Spesialenheten seg til Statens Helsetilsyns vurdering.

 

Spesialenheten finner det klart at Ds opptreden ikke innebærer et slikt avvik fra forsvarlig opptreden at det innebærer overtredelse av bestemmelsene i straffeloven §§ 324 eller 325 nr. 1.

 

Medisinsk operatør Es opptreden:

Medisinsk operatør E deltok ikke aktivt i noen av samtalene. Hun lyttet til deler av telefonkontakten med de pårørende, men husket ikke under avhøret hos Spesialenheten om dette gjaldt flere telefonsamtaler enn den første. Det var E som gjorde første oppringning til politiet.

 

Spesialenheten har særlig vurdert om den omstendighet at E ikke formidlet til politiet om den informasjonen AMK på det tidspunktet hadde mottatt, om alvoret i helsetilstanden, innebærer overtredelse av kravet til faglig forsvarlig yrkesutøvelse. Ved at hun ikke formidlet denne informasjonen, ble politiets operasjonssentral ikke gjort oppmerksom på hvor mye oppdraget hastet. Første politipatrulje ble gitt oppdraget først fire minutter etter at E hadde bedt om assistanse, og ankom […] først 11 minutter etter at E hadde kontaktet politiet. Det fremgår dog av lydopptaket at E spør om politiet kan ta oppdraget raskt.

 

Statens Helsetilsyn har ikke vurdert det slik at E har overtrådt bestemmelsen i helsepersonelloven § 4, men har ikke begrunnet dette nærmere. Etter Spesialenhetens vurdering er det viktig i kommunikasjonen mellom nødetatene å gi uttrykk for hvilken hastegrad som foreligger, særlig når hastegraden er høy. Svikt på dette punkt vil lett innebære avvik fra faglig forsvarlig opptreden. Spesialenheten finner likevel ikke å vurdere Es opptreden i forhold til helsepersonelloven § 4 på noen annen måte enn Statens Helsetilsyn har gjort. Forholdet innebærer således heller ikke at straffelovens §§ 324 og 325, første ledd nr. 1 er overtrådt.

 

 

Spørsmålet om mulig straffansvar for Oslo Universitetssykehus HF som foretak.

 

Etter straffeloven § 48 a kan et foretak straffes når noen som har handlet på vegne av foretaket kan straffes. Dette gjelder selv om ingen enkeltperson kan straffes for overtredelsen og gjør det dermed mulig å straffe foretak for såkalte kumulative eller anonyme feil. Bruken av foretaksstraff er fakultativ. Ved avgjørelsen av om foretaksstraff skal ilegges skal det særlig tas hensyn til om foretaket ved retningslinjer, instruksjon, opplæring, kontroll eller andre tiltak kunne ha forebygget overtredelsen, samt straffens preventive virkning, jf straffeloven § 48b.

 

I forhold til straffeloven § 325 nr. 1, vil foretaksstraff også kunne være aktuelt dersom de ansatte hver for seg har gjort feil som ikke kan føre til straffansvar, men som samlet utgjør grov uforstand i tjenesten.

 

I forhold til bestemmelser i helsepersonelloven kan overtredelse av lovens § 16 som angir krav til organisering av helsehjelpen innebære straffansvar for foretaket.

 

Som beskrevet ovenfor mener Spesialenheten det ble begått flere feil fra ansatte ved AMK, både hva gjelder tidspunkt for å beslutte å aktivere rød respons for ambulanse og i kommunikasjonen med de pårørende. Det fremstår også å ha vært kommunikasjonssvikt som har medført at politiet ikke ble tilstrekkelig informert om oppdragets hastegrad.

 

Spesialenheten finner at det ikke kan ses bort fra at en høyere grunnbemanning ved AMK ville ha satt de medisinske operatørene bedre i stand til å håndtere oppdraget. Det var også andre uheldige omstendigheter pr. 3. januar 2010 ved at ressurskoordinatorene og de medisinske operatørene ikke var fysisk plassert i samme rom. Dette fremstår imidlertid som en nødvendig konsekvens av at AMK-sentralen måtte ombygges. Det var foretatt en risikoanalyse i forkant, og Spesialenheten kan ikke se at helseforetaket kan kritiseres for disse omstendigheter. På grunn av sykefravær under den aktuelle vakten, og at det er vanskelig å få tak i vikarer på kort varsel, var bemanningen på vakten lavere enn det som er fastsatt norm.

 

Det er åpenbart uheldig at man ikke er fullt bemannet ved en så viktig nødfunksjon som en AMK-sentral. Forholdet fremstår likevel ikke å være av en slik karakter at det anses å være grunnlag for å vurdere foretakstraff.

 

Spesialenheten vil bemerke at saken viser uheldige utslag av kommunikasjonssvikt på flere plan. For det første er kommunikasjonen mellom innringere og medisinske operatører mangelfull og utilfredsstillende. Dette skyldes både at de medisinske operatører fokuserer på annet enn det rent medisinskfaglige, men også at innringerne fremstår på en usedvanlig krevende måte. Kommunikasjonen mot politiets operasjonssentral er heller ikke slik den må forventes å være i en nødsituasjon. På denne bakgrunn bør foretaket se på sine rutiner for kommunikasjon med andre nødetater, og betydningen av klar og korrekt informasjon.   

 

   

Vedtak

 

Saken henlegges for C, D, E og B i forhold til straffeloven § 324 og straffeloven § 325, første ledd nr. 1 som intet straffbart forhold anses bevist. Saken henlegges i forhold til helsepersonelloven § 67, jf. § 4, første ledd fordi allmenne hensyn ikke krever påtale.

 

Saken henlegges for Oslo Universitetssykehus HF fordi bruk av foretakstraff ikke anses hensiktsmessig.

           

As etterlatte ved advokatfullmektig Shahzad Nazir, C, D, E, B og Oslo Universitetssykehus HF underrettes om vedtaket.

 

Sjefen for Spesialenheten for politisaker, 14. september 2010

 

 

Jan Egil Presthus

Sjef for Spesialenheten

 

Liv Marit Sylliåsen

juridisk rådgiver

Aktuelt
Løsningen er designet og utviklet av Hamar Media – www.hamarmedia.no