Dødsfall i arresten ved Arendal politistasjon 24.11.2013

Sak nr. 10250162, vedtaksdato 05.05.2014, Agder politidistrikt

En mann døde på cellen. Dødsårsaken ble antatt å være blandingsforgiftning. Spesialenheten fant ikke bevismessig grunnlag for at tjenestepersonene i arresten hadde opptrådt straffbart under inspeksjonen av mannen.

Sakens bakgrunn

Den 24. november 2013 kl. 05:47 ble Spesialenheten varslet av Agder politidistrikt om at X nylig var funnet død på celle 5 i arresten på Arendal politistasjon.

Spesialenhetens etterforsking

Spesialenheten besluttet på bakgrunn av meldingen å iverksette straksetterforsking.

Det er gjennomført 11 avhør for å belyse hendelsesforløpet. De som var på arbeid i aktuelle tidsrom er avhørt som vitner. I tillegg er jourhavende jurist, politistasjonssjefen, og avtroppende vaktleder avhørt.

Arrestforvarer A hadde i oppgave å føre tilsyn med X. A ble først avhørt som vitne, senere som mistenkt. Politiførstebetjent S var vaktleder, og hadde blant annet i oppgave å sørge for at tilsynet med innsatte i arresten ble gjennomført på foreskreven måte. Han ble først avhørt som vitne, senere som mistenkt.

Åstedsrapport med illustrasjonsmappe fra åstedet ble utarbeidet av politibetjent C ved Agder politidistrikt.

X ble obdusert 25. november 2013 på Folkehelseinstituttet, Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforsking. Foreløpig obduksjonsrapport forelå 26. november 2013, og endelig obduksjonsrapport forelå 24. februar 2014.

Spesialenheten har innhentet følgende dokumentasjon:

-Nedtegnelser i politiets oppdragslogg (PO) om X.

-Arrestjournal for X.

-Arrestjournal for øvrige innsatte i arresten samme natt.

-Brev av 17.07.2009 fra Riksadvokaten til politimestrene m.fl. om politiarrest og tilsyn.

-Brev av 28.04.2009 fra Politidirektoratet til politimestrene om tilsyn med rus-/alkoholpåvirkede innsatte i politiarrest.

-Instruks om politiarrest i Agder politidistrikt av 11.09.2009 og 04.10.2013.

-Rapport av 10. oktober 2013 fra Politidirektorat om gjennomført arresttilsyn i Agder politidistrikt - sentralarresten i Kristiansand.

-Rundskriv 2006/014 fra Politidirektoratet om bruk av politiarrest

Den 02.11.2009, 18.11.2011 og 21.12.2012 førte Agder politidistrikt selv tilsyn med politiarresten i Arendal. Rapportene fra tilsynene er vedlagt avhøret av stasjonssjef V.

Politiarresten ved Arendal politistasjon har 10 celler, hvorav 4 brukes til varetekt og 6 brukes til drukkenskap/husville. Politistasjonen har ca. 1200-1300 arrestanter hvert år. Det er bildeovervåking av cellene i arresten, men det foretas ikke opptak som blir lagret. Det er kamera i hver celle, i inkvireringen, og i noen publikumsområder. Kameraene i arresten kan styres fra vaktrommet. På vaktrommet vises 5-6 bilder fra arresten på en monitor, og bildene skifter automatisk mellom kameraene i faste intervaller.

Adgangen til politistasjonen skjer ved bruk av nøkkelkort, mens det inne i bygningen brukes alminnelige nøkler. Noen dører, blant annet døren til arresten, har det gamle kortlesersystemet uten at det er i bruk. Det er ikke kortleser på døren som fører til celle 5 og 6. Avdøde satt på celle 5.

Det ble tatt beslag i en håndført bok benevnt "Arrestprotokoll", og den viser tidspunktet for inspeksjon i arresten og hvem som har foretatt disse. Gjennomførte inspeksjoner ble beskrevet med "Ok" og viste kun at disse var gjennomført. Spesielle forhold ble ført som tiltak i arrestjournalen for den enkelte innsatte.

Politiets straffesaksdokumenter mot X og ektefellen Z er innhentet. Anmeldelsen av X ble opprettet 24. november 2013 kl. 03:49, og har saksnummer xxxxxx. Anmeldelsen av Z ble opprettet 24. november 2013 kl. 03:51, og har saksnummer yyyyyy.

Z ble 25. november 2013 informert om muligheten til å få oppnevnt en bistandsadvokat i anledning saken, men sa hun ikke hadde behov for det siden hun hadde bistand fra E ved Miljøarbeidertjenesten i Arendal kommune. Z ble informert om innholdet i obduksjonsrapporten da denne forelå.

Nærmere om hendelsesforløpet

Om kvelden den 23. november 2013 reiste X og Z med buss fra Oslo til Arendal. Bussjåføren kontaktet politiet fordi de opptrådte mistenkelig. Ved ankomst Arendal ca. kl. 23:40 ble begge to anholdt av en patrulje. Ved ransaking ble det funnet 400 stk. rivotril tabletter, en gasspistol, en kniv, og falske kr 500-sedler. Begge ble pågrepet og kjørt til Arendal politistasjon. De ble inkvirert, X ble visitert, og de ble plassert i hver sin celle. En håndskrevet arrestjournal med personalia og opplysninger om beruselse og sykdom ble utfylt i arresten, og dette skjemaet ga grunnlag for påfølgende føring i arrestjournal i PO. Beslutning om pågripelse og innsettelse i arrest ble forelagt for jourhavende jurist, som opprettholdt disse.

I det X var påvirket av berusende og/eller bedøvende middel, bestemte vaktleder S at han skulle inspiseres med maksimalt 30 minutters mellomrom. I arrestjournalen noterte han kl. 23.45 "Varetekt. Kontroll person", og kl. 00:34 ble det notert at X opplyste å ha angst og epilepsi. Kl. 01:29 ble det notert at X hadde fått "anfall" og at han skal til legevakten for kontroll. Dette ble gjort av en patrulje. Legen som undersøkte X vurderte at tilstanden hans ikke var til hinder for videre opphold i arresten. X ble ikke medisinert. Arrestjournalen viser at X ble gjeninnsatt på cellen kl. 02:13. Dette er også notert i politidistriktets vaktjournal/oppdragslogg.

I den håndskrevne arrestprotokollen er inspeksjonene beskrevet med "Ok" og at de tidsmessig ble foretatt i henhold til fastsatt 30 minutts intervall. Det var arrestforvarer A som foretok inspeksjonene av de innsatte og loggførte disse. Protokollen sier intet om hvilke celler som ble inspisert eller hva som skjedde under inspeksjonen. Etter legekontrollen av X ble det notert at det var gjennomført inspeksjon i arresten kl. 02:25, 02:45, 03:05, 03:35, 04:05, 04:35 og 05:05.

Arrestforvarer A har forklart at han under inspeksjonene forholdt seg til de helseopplysninger X selv oppga under inkvireringen. Bakgrunnen for fremstillingen hos lege var at X ved en anledning slo seg flere ganger på brystet og sa at han ikke fikk puste. Vaktsjef S ba ham om å ta X ut på inkvireringsrommet mens han selv kontaktet legevakten om forholdet. Da A gjorde dette ble X straks mye bedre, og A lurte på om han hadde simulert "anfallet". Uansett skulle han til legevakten og en patrulje kjørte ham dit. A mente at X var "pigg" da han kom tilbake fra legevakten en god stund senere. Han roet seg ganske fort og sovnet på cellen. På et senere tidspunkt observerte han at S var i cellen og fikk X til å legge seg på madrassen. A forklarte videre at X på et tidspunkt i løpet av natten hadde puttet teppet i toalettet fordi det luktet urin, og at A måtte fjerne dette. Neste gang han så til X hadde han endret stilling og satt på madrassen og sov. Han hadde strake ben og overkroppen fremoverbøyd, og satt uten ryggstøtte. Det var ikke problematisk å konstatere at X pustet normalt. A er usikker på om han foretok flere tilsyn mens X satt og sov. Han er sikker på at X satt og sov ved tilsynet kl. 04:35 og at han pustet. Ved tilsynet kl. 05:05 satt X fremdeles, men A hørte ikke pusten hans. Han gikk da inn på cellen for å sjekke pulsen, men fant den ikke. Han varslet vaktleder umiddelbart. Flere tjenestemenn kom til, og det ble iverksatt livreddende tiltak. Sakens dokumenter viser at helsepersonell ankom kl. 05:18, og at det var personell både fra ambulanse og luftambulanse. Det lyktes ikke å gjenopplive X, og han ble erklært død kl. 05:41.

Vaktleder S har forklart at han omkring kl. 01.00 var i arresten og under dette oppdaget at X hadde et "anfall" og slo seg selv på brystet og sa "vondt i armen, panikk". Han ba A om å se til X, mens han selv kontaktet legevakten og en patrulje til fremstillingen. Han så på overvåkningen at X gikk på egne ben ut i inkvireringen og var der i ca. 15 minutter. S hadde kjennskap til X fra tidligere, og var usikker på om han simulerte for å slippe ut. Patruljen hentet X og de foresto deretter fremstillingen. Da de kom tilbake fortalte de at X hadde forulempet dem, og at de kom til å anmelde forholdet. X var sint på S også, men det skjedde ikke noe spesielt ved gjeninnsettelse på cellen. På et senere tidspunkt oppdaget han at X lå og sov på gulvet med hodet mot celledøren slik at overkroppen hans ikke fremkom på bildeoverføringen. Han gikk ned på cellen og fikk X til å flytte seg over på madrassen som lå lenger inn på gulvet. Noe før kl. 05:00 så han på skjermen at X satt i en noe merkelig foroverbøyd stilling. S henvendte seg til A om dette, og han opplyste at X satt slik på forrige inspeksjon også og han at pustet fint. Noen minutter senere var A på celle 5 og konstaterte at X ikke hadde pust. S ringte umiddelbart AMK og bisto deretter med gjenopplivingsforsøket.

Obduksjonsrapporten

I følge obduksjonsrapporten var ikke X påvirket av alkohol. I blodet ble det påvist morfin, kodein, metadon, metamfetamin, klonazepan, 7-aminokloanzepam og 6-monoacetylmorfin. Følgende siteres fra Sammenfatning og konklusjon:

"Forekomsten av morfin og heroinnedbrytningsproduktet 6-monoacetylmorfin viser at heroin har vært inntatt. Kodein kan representere en forurensning av såkalt gateheroin. Den påviste morfinkonsentrasjonen er høy og ligger i et område som regelmessig sees ved heroinrelaterte dødsfall […]

[…] Dødsårsaken antas å være blandingsforgiftning med foran nevnte stoffer, der heroin trolig har spilt den viktigste rollen."

Spesialenhetens vurdering

Spesialenheten skal etterforske og påtaleavgjøre saker hvor det er spørsmål om ansatte i politiet eller påtalemyndigheten har begått en straffbar handling i tjenesten. Foreliggende sak er vurdert etter straffeloven § 325 første ledd nr. 1 om grov uforstand i tjenesten. Avgjørende blir om det etter en konkret vurdering er bevismessig grunnlag for at en eller flere tjenestepersoner har utvist en "kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet". Det vises blant annet til Rt. 1986 side 670 og Rt. 1995 side 1195.

Arrestinstruksen for Agder politidistrikt av 04.10.2013 regulerer tilsyn med berusede/rusede arrestanter. Pkt. 5.2 ble videreført fra tidligere instruks og lyder i annet ledd 1. og 2. punktum slik: "Arrestanter som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler, skal inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn. Ved inspeksjon skal pustefrekvens kontrolleres (omtrent 12 ganger per minutt er normalt) samt kontrolleres at vedkommende har skiftet liggestilling. I tillegg skal kameraovervåkning alltid benyttes ovenfor disse risikoarrestantene."

Sakens dokumenter viser at det ved innsettelse i arrest ble konstatert at X var påvirket av berusende og/eller bedøvende middel, og således skulle ha skjerpet tilsyn. X ble videre fremstilt for legeundersøkelse, og det ble ikke avdekket forhold som viste at han ikke kunne være i arrest. I den håndskrevne arrestprotokollen er det deretter loggført at A inspiserte arresten kl. 02:25, 02:45, 03:05, 03:35, 04:05, 04:35 og 05:05. I tillegg til dette ble X observert på monitoren på vaktleders kontor.

Etter det opplyste sovnet X på gulvet forholdsvis kort tid etter at han ble gjeninnsatt på cellen. Noe senere ble han oppsøkt av S, som fikk ham over på madrassen i det overkroppen var utenfor kameravinkelen. Etter dette endret X selv stilling fra liggende til sittende. Det er imidlertid noe usikkert hvor lenge han satt og sov. A var sikker på at X satt og sov på inspeksjonen kl. 04:35, men er usikker på om han hadde samme posisjon ved inspeksjonen kl. 04:05. A forklarte at han hver gang kontrollerte at X pustet normalt. AMK ble varslet umiddelbart da A oppdaget at X ikke pustet ved inspeksjonen kl. 05:05, og livreddende tiltak ble straks iverksatt.

Obduksjonsrapporten viser at X døde av en overdose av flere narkotiske stoffer, og at inntak av heroin antas å være hovedårsaken til dette.

Spesialenheten finner etter dette ikke bevismessig grunnlag for at en eller flere tjenestemenn begikk en straffbar handling i tjenesten under deres inspeksjon av X. Spesialenheten finner at etterforskingsresultatet med særlig styrke viser at det ikke skjedde en straffbar handling, og saken blir å henlegge som intet straffbart forhold anses bevist.

Det har under etterforskingen fremkommet opplysninger som gjør at saken bør sendes til politimesteren til administrativ behandling og til Politidirektoratet til orientering.

Administrativ vurdering

Etterforskingen viser at arrestforvarer A signerte i arrestprotokollen for fire inspeksjoner den 23. november 2013 i perioden fra 21:15 til 22:45, til tross for at han selv kom på vakt kl. 23.00. A forklarte i avhør at arrestprotokollen ikke var ført, selv om det var innsatte i arresten. Han kontaktet S om dette, og ble bedt om å etterføre loggen. S forklarte i avhør at A orienterte ham om at arrestprotokollen ikke var utfylt, og at han svarte A at han fikk ordne opp i det. Han erkjente at han ikke burde ha sagt dette, men selv kontrollert forholdet med avtroppende vaktsjef R som fortsatt var i tjeneste i en av patruljene i distriktet. R forklarte i avhør til Spesialenheten at han var helt sikker på at tilsynene faktisk ble foretatt, men at han hadde glemt å loggføre dem. Han hadde ikke pratet med verken A eller S om at de skulle etterføre arrestprotokollen.

Spesialenheten finner at forholdet er kritikkverdig, dog ikke straffbart. Selv om det er usikkert når tilsynene ble foretatt, foreligger det håndskrevne arrestjournaler for de tre personene som ble satt i arrest i nevnte tidsrom og påfølgende føringer i arrestjournal i PO for de samme personene. Videre bemerkes at de etterførte tilsynene gjelder en periode forut for at X ankom arresten. Forholdet reiser likevel spørsmål om det er grunn til å feste lit til øvrige føringer i arrestprotokollen, herunder om tilsynene av X faktisk ble foretatt i henhold til det loggførte.

I Politidirektoratets brev av 28. april 2009 til politimestrene fremkommer på side 5 nederst, viktigheten av at politidistriktene har en "aktiv bruk av arrestjournal slik at det lett lar seg gjøre i ettertid å dokumentere hvilke observasjoner og vurderinger som har vært gjort i forbindelse med inspeksjonene."

Som saken viser foreligger det usikkerhet om hvor lenge X satt i samme stilling og sov, jf. As forklaring om dette. Spesialenheten finner at det å sove sittende uten ryggstøtte over tid, er så vidt spesielt at det burde foranledige loggføring av "hvilke observasjoner og vurderinger" som ble gjort, jf. POD`s brev om dette.

Som ovenfor beskrevet foreligger det heller ikke bildeopptak fra cellene som viser om/når inspeksjonene ble foretatt, eller et nøkkelkortsystem som viser når dørene til arresten ble åpnet. Av disse grunner foreligger ikke objektiv konstaterbar notoritet om inspeksjonene i arresten.

Politistasjonssjef V forklarte i avhør til Spesialenheten at bildeopptak tidligere ble lagret, men at dette utstyret ikke ble erstattet da det gikk i stykker for ca. 10 år siden. Det er videre opplyst at det tidligere var toveis intercom til alle cellene, men at utstyret gikk i stykker og ikke ble erstattet. Ødelagte avlesere for elektroniske nøkkelkort har heller ikke blitt byttet ut, og det var i november 2013 kun 3 av 15 avlesere som fungerte.

I Politidirektoratets rundskriv 2006/014 fremkommer i pkt. 2 om "Teknisk kommunikasjons og – sikkerhetsutstyr" at slikt utstyr skal forefinnes i sentralarresten og benyttes ovenfor risikoarrestanter etter politiloven §§ 9 og 12, og at innholdet skal sikres i 48 timer. Det fremkommer videre at politimesteren selv må avgjøre bruken av slikt utstyr i andre arrester som politidistriktet måtte ha. Spesialenheten bemerker at arresten ved Arendal politistasjon har et stort antall innsatte hvert år og at det bør vektlegges med hensyn til hvordan den utstyres og hvor aktivt arrestjournalen skal benyttes.

Spesialenheten finner etter dette, sammenholdt med forholdets alvorlighet, at saken sendes til politimesteren i Agder politidistrikt til administrativ behandling, jf. påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd. Saken bør gjennomgås med tanke på om det her fremkommer informasjon som gir grunn til endringer i instruks eller i opplæring av ansatte med oppgave å tilse de innsatte.

 

Av samme grunn oversendes kopi til Politidirektoratet og førstestatsadvokaten i Agder statsadvokatembeter til orientering.

Vedtak

Saken henlegges for A og S som intet straffbart forhold anses bevist.

Z, A og S underrettes om vedtaket.

Saken sendes til politimesteren i Agder politidistrikt til administrativ behandling, jf. påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd.

Kopi av vedtaket sendes til Politidirektoratet, førstestatsadvokaten i Agder statsadvokatembeter og advokat Jens-Ove Hagen til orientering.

Sjefen for Spesialenheten for politisaker, 5. mai 2014

Aktuelt
Løsningen er designet og utviklet av Hamar Media – www.hamarmedia.no